ФОБИИ

-                                                                                             Полезная информация для всех

                                           Виды фобий

  Страхов существует столько, что разобраться в них, так сказать, "разложить их по полочкам" непросто. Существует много способов классифицировать их по какому-то признаку. Например, их можно разделить на группы исходя из того, чего боится человек - это так называемая классификация по фабуле страха. Например, известный психиатр Карвасарский различал восемь основных фабул страха. К первой из них он относил боязнь пространства, проявляемую в различных формах. Пожалуй, широкой публике из этого ряда наиболее известна клаустрофобия - боязнь замкнутого пространства. Она нередко возникает у шахтеров после обвалов, у подводников после аварий и может возникнуть даже в обыденной жизни (например, если человек надолго окажется запертым в кабине застрявшего лифта). Однако бывает и противоположное явление - некоторые люди панически боятся открытых пространств. В тяжелой форме такое заболевание - агорафобия - может приводить к тому, что человек будет целый день сидеть дома и предпочтет голодать, нежели перейдет широкую площадь для того, чтобы купить себе еды.

  Ко второй группе фобий по классификации Карвасарского относятся так называемые социофобии, связанные с общественной жизнью. Они включают в себя эрейтофобию (страх покраснеть в присутствии людей),  страх публичных выступлений,  страх из-за невозможности совершить какое-либо действие в присутствии посторонних (например, выйти из-за стола в туалет) и многие другие столь же нелепые, по мнению окружающих и столь же драматичные для их носителей боязни. Например, как утверждает легенда, знаменитый датский астроном XVI в. Тихо Браге умер от воспаления мочевого пузыря, потому что не вышел вовремя в туалет во время пира. Он отличался особой щепетильностью в вопросах чести и не раз вступал в дуэли, отстаивая свое достоинство. В то же время он очень боялся насмешек окружающих, и эта боязнь чрезвычайно усилилась, когда после одной из таких дуэлей ему отрубили нос, и он был вынужден носить специальный протез, сделанный из серебра. Во время праздничного застолья он захотел выйти в туалет, но недруги астронома, которых у него было немало, стали издеваться по этому поводу. Тихо Браге испугался, что его сочтут слабым, и решил не выходить из-за стола. В результате мир лишился лучшего астронома своего времени.

  К социофобиям относится весьма распространенный среди людей страх публичных выступлений и страх познакомиться на улице с понравившейся девушкой. Психолог Николай Козлов пишет по этому поводу: "Ситуация, конечно, глупая: головой понимаешь все, а страшно все равно. Чего, казалось бы, бояться сильному парню перед хрупкой девушкой, тем более, если она кажется тебе не Бабой Ягой, а местным Ангелом?! Но факт остается вместе с дрожью в голосе и напряжением в теле: если девушка нравится, но опыта нет, и с чем, и как к ней подойти не знаешь, то подойти к ней - страшно. И не помнит этого страха (панического страха!) только тот, кто в этой ситуации не был."

  Другим страхом, как бы примыкающим к обозначенному выше, является страх «потерять» любимого человека. В основе этого страха, как правило, лежит глубинная неуверенность в себе и (или) заниженная самооценка, а также прошлый негативный опыт в этой области. Другими словами, человек, которого однажды уже покинул любимый (или любимая), будет ожидать повторения подобного сценария. При этом нередко бывает, что человек, которого боятся «потерять» быстро понимает это и начинает пользоваться своим положением, эксплуатируя страх другого человека в своих целях. В своей книге «Психология любви и секса» я уже писал о психологической зависимости и способах ее разрыва, поэтому лишь коротко напомню, что при появлении первых признаков страха потери партнера необходимо предпринять срочные меры по изменению своих взглядов на жизнь и на себя и, в первую очередь, постараться повысить свою самооценку.

  К третьей группе, по классификации Карвасарского, относятся нозофобии - страхи заболеть каким-либо заболеванием. Этот вид навязчивого страха в той или иной мере всегда присутствует в обществе, но особо обостряется и принимает массовый характер во времена эпидемий.

  К четвертой группе навязчивых страхов, по Карвасарскому, относится  танатофобия - страх смерти (о ней мы напишем особо в одном из выпусков нашего сайта).

  К пятой группе - различные сексуальные страхи, например, коитофобия – страх перед половым актом. Этот страх тесно связан с явлением вагинизма (непроизвольного судорожного сокращения мышц влагалища и таза) и встречается как у девственниц, так и у женщин, живущих половой жизнью. Известный российский сексопатолог А.М. Свядощ отмечает, что больные коитофобией понимают необоснованность этого страха, но преодолеть его не могут. Он наблюдал несколько сотен супружеских пар, которые длительно (до нескольких лет!) жили совместно без полноценной половой жизни. В легких случаях женщины позволяли мужу ласкать их наружные половые органы, а некоторые при этом даже достигали оргазма, но любые попытки их супругов ввести половой член во влагалище, вызывали приступы вагинизма и сильнейший психический дискомфорт. А.М. Свядощ пишет, что страх перед половым актом у женщин может быть как следствием реальной боли, пережитой ими при дефлорации, так и следствием услышанных рассказов, особенно в сочетании с характерными особенностями типа личности – повышенной возбудимостью, вегетативной лабильностью, тревожной мнительностью. Нередко он сочетается с другими фобиями, например, боязнью темноты. В случаях сильно выраженной коитофобии возможно «непорочное зачатие» - возникновения беременности без разрушения девственной плевы (которая разрушается только при родах).

К шестой группе, по Карвасарскому, относятся страхи нанести вред себе или близким, к седьмой - «контрастные» фобии (например, страх громко произнести нецензурные слова в обществе у благовоспитанного человека или страх "совершить что-то непристойное, грязное" у священника во время богослужения). И, наконец, восьмая группа страхов - это фобофобии или, другими словами, страхи бояться чего-либо. 

Тест на выявление фобий
Для того, чтобы определить интенсивность своих страхов, а также наличие (или отсутствие) фобий, можно воспользоваться приведенным ниже опросником, разработанным Ю.Щербатых и Е.Ивлевой. Он называется «Опросник иерархической структуры актуальных страхов личности»   

Инструкция: Внимательно прочитайте вопросы. При положительном ответе на вопрос попытайтесь оценить интенсивность возникающей эмоции по 10-бальной  шкале, крестиком отметив, справа от вопроса интенсивность переживаний того или иного страха. Если вы совсем не испытываете данного страха, поставьте крестик на цифре «1».

1. Можно ли сказать,  что некоторые животные  (например, пауки, змеи)   

    вызывают у Вас беспокойство?............................................................1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

2. Боитесь ли Вы темноты? ......................................................................1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

3. Беспокоит ли Вас возможность болезненных изменений в  Вашем

    психическом состоянии?.......................................................................1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

4. Насколько сильно Вас беспокоит возможность болезни близких

    людей? ...................................................................................................1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

5. Боитесь ли Вы оказаться жертвой преступного нападения

    на городских улицах? ............................................................................1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

6. Испытываете ли Вы неприятные ощущения (учащение дыхания,

    сердцебиения и пр.) во время вызова на “ковер”

     к начальству?.........................................................................................1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

7. Страшат ли Вас  возможные  изменения  в  личной жизни (ухудшение

    взаимоотношений с близким человеком, неверность супруга, развод и т. п.),

    которые могут произойти в будущем? ................................................1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

8. Знаком ли  Вам  страх ответственности (принятия ответственных

     решений)?..............................................................................................1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

9. Пугает ли Вас перспектива неизбежной старости?..............................1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

10. Возникает ли у Вас чувство страха при нарушении ритма сердца или

    болевых  ощущениях в нем ?...............................................................1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

11. Насколько Вас страшит перспектива бедности?................................1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

12. Пугает ли Вас неопределенность будущего ?.....................................1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

13. Насколько высоко Вы можете оценить свой страх, который

      испытываете, когда идете на экзамен? ……….……….…...............1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

14. Тревожит ли Вас возможность войны ?.............................................1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

15. Часто  ли  посещает  Вас  страх  смерти? ...........................................1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

16. Возникают ли  у  Вас неприятные ощущения, когда Вы находитесь       

      в замкнутых  пространствах (лифт, закрытая комната)?...................1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

17.Боитесь ли Вы высоты? .......................................................................1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

18. Боитесь ли Вы глубины? .....................................................................1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

19. Боитесь ли Вы, что в случае болезни близких людей, в Вашей жизни

      произойдут  неблагоприятные изменения ? .......................................1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

20. Испытываете ли Вы повторяющийся страх заболеть

    каким-либо заболеванием? …...............................................................1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

21. Испытываете ли Вы какие-либо страхи, связанные

     с половой функцией? .........................................................................1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

22. Насколько Вам знаком страх самоубийства? ....................................1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

23. Испытываете ли Вы страх перед публичными выступлениями?......1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

24. Посещает ли Вас чувство тревоги  из-за  агрессивного поведения

     по отношению к своим близким (желания избить, нанести

     повреждения, убить и т.п.)? ...............................................................1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 

После выполнения теста сложите все 24 цифры, полученные по каждому страху и Вы получите интегральный показатель страха. У мужчин средний интегральный показатель страха -77.9±4.7 баллов, у женщин – 104.0±2.5 баллов.

Вы можете сравнить выраженность Ваших отдельных страхов с аналогичными средними показателями по опроснику ИСАС в группе здоровых испытуемых (18-25 лет)
№ Содержание страха
    Среднее значение

1)страх пауков и змей-5

2)страх темноты-3

3)страх сумасшествия-4

4)страх болезни близких-8

5)страх преступности-5

6)страх начальства-5

7)страх изменений в личной жизни-5

8)страх ответственности-4

9)страх старости-4

10)страх за сердце-5

11)страх бедности-5

12)страх перед будущим-5

13)страх перед «экзаменами»-5

14)страх войны-6

15)страх смерти-3

16)боязнь замкнутых пространств-3

17)страх высоты-4

18)страх глубины-4

19)страх перед негативными последствиями болезней близких людей-6

20)страх заболеть каким-либо заболеванием-4

21)страхи, связанные с половой функцией-3

22)страх самоубийства-2

23)страх перед публичными выступлениями-4

24)страх агрессии по отношению к близким-3

Показатели интенсивности страхов №1-3, 10, 15-18, 20-24 выше 8 баллов указывают на фобическую симптоматику. 

-         Информация для специалистов (психологов, психиатров и др.) 

Определение фобий. 

  Фобии традиционно рассматривались в рамках навязчивых состояний, относящихся к расстройствам мышления. Навязчивые явления описывались еще Plater в 1617 г. Esqurol (1827) выделил как одну из форм навязчивых состояний «болезнь сомнений» (folie de doute).  И. Балинский (1858) отметил, что общим для них является чуждость сознанию, и предложил русский термин «навязчивые состояния». Навязчивые состояния - это такого рода переживания, когда у человека помимо его воли возникают («навязываются») какие-то страхи, сомнения, мысли, влечения, действия. Несмотря на критическое отношение к подобным явлениям, избавиться от них человек не может. Навязчивые состояния не обязательно свидетельствуют о психическом расстройстве, они могут встречаться и у здоровых людей, например, каждому из нас знакомо навязчивое повторение каких - либо слов (так называемых «слов - паразитов»), навязчивое напевание понравившейся мелодии и т. д.

  Б. Карвасарский (1990) указывает, что в последнее время диагноз «невроз навязчивых состояний» имеет тенденцию растворяться в понятиях патологического развития личности (акцентуации и психопатии), затяжные и тяжелые случаи заболевания нередко квалифицируются в рамках малопрогредиентной шизофрении. Касаясь дифференциальной диагностики, Карвасарский отмечает, что клиническая картина невроза навязчивых состояний представляет четко очерченный комплекс невротических расстройств, возникающих психогенно (реактивным путем) и укладывающихся в незначительное количество синдромов : обсессивный и астенический. Большинство отечественных авторов придерживаются несколько иной классификации навязчивых состояний и выделяют три основных синдрома: фобический, обсессивный и компульсивный, при этом к фобиям относятся навязчивые страхи, под обсессиями понимаются навязчивые мысли (навязчивый счет, навязчивые сомнения, воспоминания, влечения и т.п.), компульсивный синдром включает  навязчивые действия (например, постукивание карандашом по столу во время разговора, тики, ритуалы и пр. (А. Панова и соавт., 1973; М. Коркина, Н. Лакосина, А. Личко, 1995). Имеющие место в картине невроза навязчивых состояний аффективные нарушения, как правило, не выходят за рамки депрессивных реакций, коррелируют с интенсивностью навязчивых проявлений и не имеют признаков аффективных фаз, характерных для эндогенных заболеваний. Отмеченная малосиндромность клинической картины невроза навязчивых состояний имеет свою специфику, заключающуюся в «многогранности поступательной динамики навязчивого синдрома и в особенностях его усложнения» (Б. Карвасарский, 1990). Усложнение навязчивого синдрома осуществляется исключительно «ресурсами» явлений навязчивости, а не представляет собой смены синдромов, как при эндогенных заболеваниях.   

  Началом систематического изучения фобий принято считать 1871 г., когда  Westphal была описана агорафобия; он указал, что фобии всплывают в сознании человека помимо его воли при незатронутом в других отношениях интеллекте и не могут быть произвольно «изгнаны» из сознания. Этот автор полагал, что в основе навязчивых явлений лежит расстройство мышления, в то время как Morel причиной их считал нарушения эмоций. Такое соотнесение фобий к столь различным феноменам (мышление предполагает сознательный контроль процессов в организме, в то время как эмоции предполагают отсутствие волевого компонента и в большей степени относятся к области бессознательного) отражает многогранность данного явления и показывает те трудности, с которыми сталкиваются исследователи фобий.

  Термин «фобия» происходит от греческого  «phobos» - страх, ужас. Определения понятия «фобия», встреченные нами в литературе, весьма разнообразны. Например, Кербиков  (1968) дает весьма краткое определение: «Фобия есть навязчивый страх». Снежневский (1968) определяет фобии как «навязчивый страх, отличающийся интенсивностью и непреодолимостью, несмотря на его бессмысленность и усилия с ним справиться». Давиденков (1963) рассматривает фобии как «случайно пережитые больным жизненные опасения, непропорционально разросшиеся до степени тяжелого патологического симптома». Карвасарский (1990) дает следующее определение: «Фобия - это навязчивое переживание страха с четкой фабулой, обостряющееся в определенных ситуациях при сохранении достаточной критики к своему состоянию». Коркина (1995) понимает фобии как «очень мучительное переживание страха, вызываемого различными предметами и явлениями». По Свядощу (1997), «фобия - это страх, связанный с определенной ситуацией или группой представлений и не возникающий в их отсутствие». Оригинальное  определение фобий встречается у Каплан и Сэдок (1994): «фобия представляет собой упорно существующий иррациональный страх, в результате которого имеет место осознанное избегание специфического, вызывающего страх объекта, деятельности или ситуации». По мнению Полякова (1988), в настоящее время рамки понятия «фобии» необоснованно расширены за счет сходных расстройств с той же фабулой. «Фактически, термин «фобии» утратил в значительной степени психопатологическую конкретность, - подчеркивает автор, - а сами эти чрезвычайно важные и распространенные нарушения потеряли во многом свою дифференциально - диагностическую значимость».

Обобщая приведенные определения фобий, можно выделить следующие их диагностические критерии: навязчивый характер страха, четкость фабулы, интенсивность и упорность течения, сохранение критического отношения больного к своему состоянию. Каплан и Сэдок, основываясь на психоаналитическом подходе, подчеркивают иррациональный характер страха (его необоснованность, нелогичность), обращая внимание на то, что причина, вызвавшая формирование фобии, часто оказывается вытесненной из сознания  больного. 

Клиническая картина фобий               

  Ведущим симптомом в клинической картине фобий является приступообразно возникающее чувство страха. В попытке предотвратить мучительное переживание страха больные стараются избегать ситуаций, провоцирующих его возникновение. Обычно, при фобиях критическое отношение к своему болезненному состоянию сохраняется, что является дифференциально - диагностическим признаком невротического уровня расстройств. Только на высоте аффекта страха на короткий период критика может утрачиваться, и тогда больной, действительно, уверен, что "немедленно умрет от инфаркта",  "скончается от кровоизлияния в мозг" или "погибнет от заражения крови".

  Особенности клинической картины во многом определяются содержанием навязчивых страхов. Так, у больных со страхом пространства  и  перемещения  в нем встречается боязнь открытых пространств (агорафобия), небольших замкнутых помещений (клаустрофобия), общественного транспорта, машин, толпы, лифта и т. п. Попадая  в указанные места, больные испытывают чувство тревоги и страха, сопровождающиеся выраженной вегетативной симптоматикой (одышка, сердцебиение, тошнота, холодный пот, обмороки и т. п.), что  заставляет  их  избегать  этих  ситуаций. На пике переживания страха критика к своему состоянию, как правило, резко снижена. Больные пытаются сопротивляться страху, ищут способы борьбы с ним. Так, например, в автобусе  они садятся ближе к кондуктору, в метро входят в первый вагон,  стремятся занять место у окна или поближе к выходу. Часто такие больные выбирают специальные маршруты, где по пути имеются медицинские учреждения или аптеки.

  По данным Boer и Bronisch, агорафобией страдает  2,5 - 5,8 % населения. Сведения Каплан и Сэдок (1994) по распространенности агорафобии значительно отличаются и составляют 0,6 %, при этом чаще агорафобия развивается у женщин. Современные авторы под агорафобией понимаются не просто «страх открытых пространств», как это следует из термина, а «психопатологические феномены с ведущей фобической симптоматикой, развившейся в ответ на приступы паники».( Roth, 1984). Этот автор указывает, что в пользу правомерности рассмотрения агорафобии в структуре тревожных расстройств, как это предпринято в современных международных классификациях, свидетельствует тот факт, что данное расстройство крайне редко возникает без предшествующих панических приступов.

  Первые проявления агорафобии нередко относятся к детскому  возрасту, когда они  еще  неопределенны и носят малодифференцированный характер. Обычно, это опасения за свое здоровье, сопровождающиеся значительным психическим напряжением, которые проходят без лечения. Появление постоянных симптомов болезни (того периода, когда пациент сам начинает считать себя больным) происходит двояким образом: в виде постепенного нарастания напряженности в определенных  ситуациях  и  в  виде внезапного страха, охватывающего больного в минуты сложных душевных переживаний при одновременном нахождении на широкой площади, при переходе улицы, в толпе (Б. Карвасарский, 1990). По мнению Barre, агорафобия нередко развивается у лиц с некоторой дисфункцией отолитового аппарата, у которых легко могут наступать при переходе через открытое пространство головокружение и потеря равновесия.

  Больные со страхами пространства и перемещения в нем, как правило,  обращаются  к  психиатру  спустя многие месяцы и годы после начала заболевания. К моменту поступления в клинику практически у всех больных наблюдается сочетание нескольких фобий: страх выйти на улицу одному, страх передвижения на определенных видах транспорта, посещения магазинов, театров и  т. д. В далеко зашедших случаях больной не может выйти из дома. Эти больные, как  правило, не  теряют  трудоспособности, она  снижается лишь в определенных условиях (невозможность ездить на работу, в командировки). Несмотря на длительность заболевания, не наблюдается личностных изменений, выходящих за  рамки  невротических. Отмечается лишь некоторое нарастание общей тревожности и раздражительности.

  Боязнь замкнутых пространств (клаустрофобия) не относится к числу наиболее актуальных страхов в обследованной нами популяции населения. У мужчин этот страх занимал предпоследнее 23-е место в общей иерархии страхов,  у женщин - 22-е. В первую половину активной жизни относительный вес страха замкнутых пространств не меняется ( в возрастных группах 16-25 и 26-45 лет он занимал предпоследнее место в общем списке), а в зрелом и пожилом возрасте (от 46 лет и выше) он перемещается с 23-го на 19-е место.

  Результаты корреляционного анализа показывают, что «страх замкнутых пространств» связан со страхом смерти и страхом перед грядущим возмездием после нее («адом»). Также была обнаружена небольшая по величине, но достоверная  ( p<0.001) корреляция между страхом замкнутых пространств и страхом самоубийства, однако глубинный механизм связи этих страхов не очень понятен. Хотя страх замкнутых пространств мало актуален для большей части обследованной нами популяции, все же 4.7% лиц оценивали его субъективную интенсивность в 9-10 баллов ( 1.7% опрошенных - в 9 баллов, а 3% - в 10 баллов).  У лиц последней группы относительно велика вероятность формирования клинических форм клаустрофобии, при которых невозможность длительно оставаться в замкнутых пространствах ограничивает их социальную активность и является источником сильных отрицательных эмоций.

  Соответственно МКБ-10, социальная фобия определяется как состояние, выражающееся, главным образом, в боязни оценки (критики, суждения) со сторон других людей в относительно малых группах (но не в толпе). По данным Каплан и Сэдок (1994), социальные фобии представляют группу наиболее широко распространенных навязчивых страхов и встречаются у 3 - 5 % населения. Как указывает председатель проблемной группы по социальной фобии при Всемирной Ассоциации Психиатров Ж. А. Коста э Сильва, суммарная распространенность социальной фобии в течении жизни колеблется от 10 % до 16 %. Социальная фобия имеет тенденцию начинаться в довольно раннем возрасте, обычно - в пубертатном периоде, около 40% случаев социальной фобии начинаются до десятилетнего возраста, а 95 % - до 20 лет (Schneier and аl., 1992). Как полагает большинство зарубежных авторов, социальная фобия отличается от большинства других фобий тем, что она одинаково часто встречается среди мужчин и женщин. В некоторых популяционных исследованиях была установлена более высокая распространенность среди женщин  Вероятно, мужчины чаще, чем женщины прибегают к выработке «компенсаторных стратегий», например, к алкоголю, что может приводить к недооценке социальных фобий среди мужчин в популяционных исследованиях. С другой стороны, в клинических исследованиях может возникать недооценка частоты этого расстройства среди женщин, поскольку у них больше возможностей избегать социальных ситуаций, провоцирующих фобии.

Клиническими признаками социальных фобий, согласно разработкам проблемной группы по социальной фобии Всемирной Ассоциации Психиатров, являются :

-страх оценки (критики) другими людьми в социальных ситуациях;

-выраженный и практически постоянный страх ситуаций представления на людях, в которых может возникнуть чувство смущения или унижения;

-тенденция избегать ситуаций, вызывающих страх, которая в крайнем выражении может приводить к почти полной социальной изоляции.

Б. Карвасарский (1990) так же указывает, что при социофобиях страх усиливается накануне или во время ответственных ситуаций, однако для больных менее характерно активное  избегание этих ситуаций, чем для пациентов с агорафобией; почти все больные социальными фобиями активно стремятся преодолеть свои навязчивые страхи. В ситуации, внушающей чувство страха, у таких больных нередко возникают соматические симптомы тревоги, такие, как сердцебиение, дрожь, потливость, напряжение мышц, чувство «сосания» под ложечкой, сухость во рту, чувство жара, холода, головная боль и т. п.

Социальные фобии делятся на генерализованные - когда страх охватывает почти все социальные ситуации, и конкретные (не-генерализованные) - когда страхи относятся к определенным видам социальной деятельности. Наиболее частыми провоцирующими страх ситуациями бывают те, в которых больным приходится знакомиться с новыми людьми, общаться с начальством, говорить по телефону, публично выступать, принимать пищу в присутствии посторонних и т. п. Перечень таких ситуаций представлен в шкале Либовица, применяемой для оценки симптомов социальной фобии (см. «Приложение»). Социальные фобии отличаются большой стойкостью. Работоспособность при этом долго сохраняется, но нередко больные вынуждены прекращать работу (актеры, лекторы, преподаватели) (Карвасарский, 1990).

  Коморбидность при социальных фобиях встречается довольно часто : по данным исследований проблемной группы по социальной фобии Всемирной Ассоциации Психиатров, лишь менее трети больных не страдают другими психическими расстройствами, при этом в большинстве случаев симптомы социальной фобии предшествуют сопутствующим заболеваниям. По данным проблемной группы по социальной фобии при ВАП, наиболее частыми коморбидными состояниями у больных социальной фобией являются : простые фобии (59%), агорафобия (44, 9%), алкоголизм (19%), большая депрессия (17%), злоупотребление лекарственными веществами (17%). Установлена так же связь между социальной фобией и последующим развитием расстройств питания. Лица, страдающие социальной фобией и коморбидными состояниями, по-видимому, находятся в сильнейшем дистрессе и подвержены высокому риску серьезных осложнений. Например, вероятность суицида при коморбидной социальной фобии в 5,73 раз выше, чем в популяции в целом (Schneier and al., 1992).

  Фобии болезней, в отличии от предыдущих, которые условно объединяются под названием "фобии внешнего стимула", относят к  фобиям  "внутреннего стимула", то есть к  таким, при  которых  причина  страха находится в самом больном, а не во внешней среде (Б. Карвасарский, 1990).   Нозофобии являются наиболее  разнородной группой, включающей кардиофобии,  лиссофобии, сифилофобии и др.

  Более 50% больных с нозофобиями составляют пациенты с кардиофобией (Б. Карвасарский, 1990). Согласно данным М.Струковской и В. Тополянского (1980), до 60 % больных, обращающихся к врачам с жалобами на расстройства сердечно - сосудистой деятельности, страдают выраженным в различной степени страхом за состояние своего сердца; до 15 % лиц, госпитализирующихся в кардиологические отделения, страдают психогенно обусловленными нарушениями сердечной деятельности. В клинической картине доминирует чрезмерный страх за состояние своего сердца, больные часто «прислушиваются» к сердечным тонам, замечают «перебои» в работе сердца, часто подсчитывают пульс. Характерно постоянное ожидание грозного финала (смерть от внезапной остановки сердца, разрыва, инфаркта и др.). Беспокойство, подавленность, тревога, чрезмерное внимание к своему здоровью с тенденцией анализа разнообразных ощущений в области сердца, порой достигающие уровня сверхценных переживаний со снижением социальной активности, вынуждают таких больных повторно обращаться к врачам разных специальностей (к терапевтам, кардиологам, невропатологам), неоднократно делать лабораторные и инструментальные исследования сердечно - сосудистой системы, годами принимать «сердечные» медикаменты, часто вызывать «скорую помощь», настаивать на повторных консультациях и госпитализациях в различные лечебные учреждения, санаторно - курортном лечении и др. Б. Карвасарский (1990) указывает, что кардиофобический синдром может иметь место при самых разных болезненных состояниях как со стороны сердечно - сосудистой, так и других систем: при климактерической кардиопатии, миокардиодистрофиях, остеохондрозе, миозите межреберных мышц, межреберной невралгии, шейно-плечевой симпаталгии, диафрагмальных грыжах, хронических тонзиллитах и др.

  При лиссофобии (страх заболеть психическим заболеванием) больного  пугает  не  столько  само  "сумасшествие", сколько возникновение «неуправляемого» состояния. В психиатрической  клинике такие больные чувствуют себя спокойнее, поскольку страх усиливается лишь в определенных условиях: при большом скоплении людей, в одиночестве, в темноте, во время полнолунья и т. д. По наблюдениям С. Полякова (1988), в большинстве случаев навязчивый страх сумасшествия возникает как реакция на появление первых симптомов основного психического заболевания (эндогенного или экзогенно-органического) и не является навязчивостью в собственном смысле слова. Страх сумасшествия может напоминать фобию, будучи связанным с определенной ситуацией, например, возникая при попытках заниматься интеллектуальным трудом, но и в этом случае он всякий раз порождается ощущением собственной психической несостоятельности.

  При канцерофобии (страх заболеть раком) больные  фиксируют внимание на малейших изменениях телесных ощущений, внешнем виде, любых проявлениях, которые, как им кажется, могут свидетельствовать  о наличии опухолевого процесса. Их угнетает мысль об  ожидаемых  невыносимых  страданиях, беспомощности, мучительной смерти. Они тревожны, ипохондричны, у них отмечается плохой сон и сниженный аппетит. Помещение в клинике несколько  успокаивает  их, чаще  потому, что появляется дополнительная возможность проведения анализов. Отличаясь выраженной фиксацией на болезни, они, тем не менее, в социальном плане гораздо активнее других больных нозофобиями. Динамика этого синдрома характеризуется достаточно  быстрым  появлением  вторичных  страхов, снижением настроения и ипохондрией. При длительном течении заостряются такие личностные  черты, как  тревожная  мнительность  и  эгоцентризм. Но больные продолжают работать по специальности, даже продвигаются по службе, сохраняя необходимые для этого контакты (Б. Карвасарский, 1990).